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Dados do Segurado    
Nome:
E-mail:
Telefones:
Endereço:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
CPF / CNPJ:
RG Nº:
Data da expedição:
Estado Civil:

  Órgão Expedidor:
Data da 1º Habilitação:
Profissão:
Data de Nascimento:
Questionário
Reside com pessoa(s) menor(es) de 26 anos que possa(m) utilizar o veículo segurado no máximo 2 ( dois ) dias da semana ou possui filho(s) ou funcionário(s), não residente(s), menor(es) de 26 anos que possa(m) utilizar o veículo segurado no máximo 2 ( dois ) dias na semana? Sexo:
Utiliza o veículo para fins comerciais?  
Estuda Atualmente:    
Possui quantos veículos na residência/apartamento:  
O veículo é guardado em garagem no trabalho?  
E na residência?    
O Seguro é renovação?    
Se renovação, de qual companhia?  
Bônus: Classe:  
Teve sinistro na última vigência?    
     
Dados do Principal Condutor    
Principal Condutor:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Relação com o Segurado :
Tempo de Habilitação:
anos
CPF:
RG Nº:
Data da expedição:
Órgão Expedidor:
     
Dados do Veículo    
Marca do Veículo:
Modelo:
Ano/Modelo de Fabricação:
ex: 2007-2008
Chassi:
Placa:
Renavam:
Cidade de Circulação:
CEP:
Nº de Portas:

Possui algum dispositivo anti-furto original de fábrica ou que foi instalado no veículo?

 
Opcionais:

Kilometragem anual aproximada:


Outras Informações:
 
   


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